河南省重大科技专项项 目 申 报 书
2017.11.16
领域名称： （对照项目指南填写）
专题名称： （对照项目指南填写）
专题名称： （对照项目指南填写）
项目名称：
项目建议单位（签章）：
填报日期： 年 月 日
推荐部门（签章）：
河南省科学技术厅 河南省财政厅制
项目建议单位（签章）：
填报日期： 年 月 日
推荐部门（签章）：
河南省科学技术厅 河南省财政厅制
填 报 说 明
1、本申报书为申报河南省重大科技专项项目的文字依据。
2、申报书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。申报书规格统一使用A4纸，打印文字采用小四号宋体字。申报书填写完毕，与相应的附件装订成册。经项目推荐部门（单位）签署意见并加盖公章后报送。
3、指标说明
（1）组织机构代码：项目承担单位组织机构代码证上的标识代码；
（2）开户银行必须按银行规定的标准全称填写；
（3）信用等级：指由本单位的开户银行核定的信用等级；
（4）项目起始时间：指项目开始实施的时间；
（5）计划完成时间：指重大科技专项项目资金支持该项目的完成时间，即完成该项目所列计划目标，达到项目完成并验收的时间；
（6）项目达产时年经济效益预计：指实际能够完成的年效益，而不是按产量预计。
4、附件要求
（1）法人营业执照（复印件）；
（2）技术合作协议；
（3）项目技术情况的证明文件（包括省级以上研发资质证明、科技成果鉴定证书、查新报告、检测报告、专利证书或其他技术权益证明等）。
一、概况
| 项目概况 | 领域名称 | （对照项目指南填写） | |||||||||
| 专题名称 | （对照项目指南填写） | ||||||||||
| 项目名称 | |||||||||||
| 技术来源 | □ 1、自主研究开发 2、合作（委托）研究开发 3、国内其他单位技术 4、国外技术 |
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| 技术水平 | □ 1、国际首创 2、国际领先 3、国际先进 4、国内首创 5、国内领先 6、国内先进 7、一般水平 |
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| 项目曾列入何类计划 | □□ 1、国家科技计划 2、省科技计划 3、其他：（ ） 计划项目编号：（ ） |
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| 预期主要 成果形式 |
□□□ | 1、论文论著 2、研究报告 3、新产品或农业新品种 4、新设备 5、新材料 6、新工艺或方法 7、软件 8、其他 | |||||||||
| 项目已有专利情况 | 申请专利数 | 项 | 其中：发明专利 | 项 | |||||||
| 授权专利数 | 项 | 其中：发明专利 | 项 | ||||||||
| 项目获得奖励情况 | 国家科技进步奖 □ 1、一等奖 2、二等奖 3、三等奖 国家技术发明奖 □ 1、一等奖 2、二等奖 3、三等奖 省级科技进步奖 □ 1、一等奖 2、二等奖 3、三等奖 |
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| 项目总投入（万元） | 单位自筹资金 | 中央财政专项拨款 | 市县财政或部门支持 | 本次申请省财政补助 | 其中：申请启动经费 | ||||||
| 项目起止时间 | |||||||||||
| 项目现有 经济效益 指标 |
年生产能力 | 就业人数 | |||||||||
| 年销售收入 | 万元 | 年出口创汇 | 万美元 | ||||||||
| 年纳税总额 | 万元 | 年净利润 | 万元 | ||||||||
| 市场占有率 | 国内： % 国外： % | ||||||||||
| 项目预期 经济效益指标 |
年生产能力 | 就业人数 | |||||||||
| 年销售收入 | 万元 | 年出口创汇 | 万美元 | ||||||||
| 年纳税总额 | 万元 | 年净利润 | 万元 | ||||||||
| 市场占有率 | 国内： % 国外： % | ||||||||||
| 项目负责人 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 民族 | |||||
| 身份证号 | |||||||||
| 党派 | 单位 | ||||||||
| 职称 | 职务 | 现从事专业 | |||||||
| 手机 | 传真 | 电子邮箱 | |||||||
| 是否入选国家“千人计划” □ 1、是 2、否 | 是否入选我省“百人计划” □ 1、是 2、否 | ||||||||
| 申请单位概况 | 单位名称 | |||||||||||||||||
| 统一社会信用代码 | ||||||||||||||||||
| 单位性质 | □ 1、企业 2、科研院所 3、高等学校 9、其他 | |||||||||||||||||
| 企业登记 注册类型 |
□ 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业 |
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| 注册时间 | 组织机构代码 | |||||||||||||||||
| 通信地址 | ||||||||||||||||||
| 联 系 人 | 手机 | 传真 | ||||||||||||||||
| 邮政编码 | 电子邮箱 | |||||||||||||||||
| 开户银行 | 账号 | 信用等级 | ||||||||||||||||
| 所在省级产业集聚区 | ||||||||||||||||||
| 所在省级以上高新区 | ||||||||||||||||||
| 获得省级以上技术研发资质情况 | □□□1、创新龙头企业 2、高新技术企业 3、重点实验室 4、工程技术研究中心 5、工程研究中心 6、企业技术中心 7、工程实验室 8、创新型企业 9、产品质量监督检验中心 10、其他（ ） |
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| 职工总数 | 中级职称技术人员 | 高级职称技术人员 | ||||||||||||||||
| 单位注册资金 | 万元 | 上年末总资产 | 万元 | |||||||||||||||
| 上年度营业总收入 | 万元 | 上年度净利润 | 万元 | |||||||||||||||
| 上年度纳税总额 | 万元 | 上年度出口创汇 | 万美元 | |||||||||||||||
| 上年末资产负债率 | % | 上年度研发费用总额 | 万元 | |||||||||||||||
| 合作单位概况 | 单位名称 | 主管部门 | |||||||
| 所属区域 | □ 1、国内 2、国外 3、港澳台地区 | ||||||||
| 单位性质 | □ 1、企业 2、科研院所 3、高等学校 9、其他 | ||||||||
| 企业登记 注册类型 |
□ 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业 |
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| 注册时间 | 统一社会信用代码 | ||||||||
| 通信地址 | |||||||||
| 联 系 人 | 手机 | 传真 | |||||||
二、项目的立项依据和意义（说明国家有关产业技术政策，国内外相关领域技术发展水平和趋势，与重大工程或重大装备的结合情况等）
三、项目主要研究开发内容与创新点（项目的创新类型、创新点，实施方案、技术关键、技术路线）
四、实施本项目已具备的条件（说明已具备的技术力量、管理水平、前期科研基础、产学研合作情况、国内外合作情况、成果转化、产业化等情况）
五、项目预期效益（预期经济、社会和环境效益、推广应用及产业化前景、对创新平台（基地）建设、人才队伍建设的促进作用）
六、项目实施的计划进度（项目实施计划进度、阶段目标，拟分解的课题及承担单位选择方式等）
| |
七、项目绩效目标(包括项目任务、技术指标、科研成果、经济社会效益等方面内容，请结合实际分项填列具体考核指标和验收方式方法。验收方式方法可以采取用户评价、第三方评测、专家判定等方法。考核指标应当具体、可考核，验收方式方法应当明确、可操作。表内为举例参考)
| 指标 类别 |
序号 | 指标名称 | 考核内容 | 考核方式方法 | 备注 |
| 任务 指标 |
1 | 新产品开发 | 开发XX产品XX套 | 专家评价 | |
| 2 | 生产线建设 | 建成XX生产线XX条 | 专家评价 | ||
| … | … | … | … | ||
| 技术 指标 |
1 | 指标1 | 结构强度≥XX | 第三方评测 | |
| 2 | 指标2 | 二氧化碳排放≤XX | 第三方评测 | ||
| 3 | 指标3 | … | … | ||
| … | … | … | … | ||
| 成果 指标 |
1 | 专利授权 | 发明专利XX件 | 专家评价 | |
| 2 | 成果鉴定 | 成果鉴定XX项 | 专家评价 | ||
| … | … | … | … | ||
| 效益 指标 |
1 | 实现产能 | XX台（套）/年 | 专家评价 | |
| 2 | 新增年销售收入 | XXXX万元 | 第三方评测 | ||
| 3 | 年新增利税 | XXXX万元 | 第三方评测 | ||
| 4 | 社会效益… | … | 专家评价 | ||
| … | … | … | … | ||
| 其他 指标 |
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八、项目主要参加人员情况（项目负责人情况不再填写）
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 民族 | 党派 | 单位 | 职称 | 职务 | 现从事专业 |
九、附件
（1）法人营业执照（复印件）；
（2）技术合作协议；
（3）项目技术情况的证明文件（包括科技成果鉴定证书、查新报告、检测报告、专利证书或其他技术权益证明等）。
| 项目建议单位意见： |
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| 负责人： （签章） |
| 年 月 日 |
| 项目推荐部门意见： |
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| 负责人： （签章） |
| 年 月 日 |
豫公网安备 41012202000357号